中药处方审核不严谨导致不良事件多,以中医药思维提出几个审核角度

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中医药技术
中医药技术 2023-06-25 09:08
中药处方的质量与中药师审核处方的能力在一定程度上直接关系到患者用药的安全性和有效性,要从源头上杜绝不合理用药现象,减少不良反应的发生。中药处方为一人一方,审核难度非常大,目前处方的审核只停留在单味药的剂量上,以及传统的十八反十九畏,对于处方用药与适应证、超剂量用药等问题的审核缺乏理论思维的指导和评判标准。 从古籍中医药思维出发总结了以下几方面作为中药处方审核的依据。 一、中药自身的属性指导中药处方审核 中药处方由多味中药组成,单味药是组方的基本要素,通过组方让处方中的每味药恰如其分地发挥功效,共同在疾病的治疗中发挥作用。古人对中药的认识是通过感官系统认知中药的自然属性(颜色、气味、质地等),推测其治疗作用,结合阴阳五行等理论阐述中药功效、归经及配伍原理,经历代医家反复验证流传下来,即“因形以求理,则其效可知矣”的“取象比类法”,归纳为“中药五色-五脏-归经-功效理论”“中药四气五味-升降浮沉理论”“中药质地-疾病部位理论”。 二、“药对”理论指导中药处方审核 “药对”是中医临床组方常见的相对固定配伍模式之一,最早出现在《雷公药对》,由两味药配伍组合而成,介于单味药和方剂之间,组成简单、疗效确切。“药对”理论在临床中非常重要,运用也非常频繁,如汉代张仲景的《伤寒杂病论》257 方中,以药对的形式出现的就有 40方;清代严洁等的《得配本草》论述了大量的药对;近代,吕景山根据施今墨先生在临床应用的经验及运用心得编写了《施今墨对药》。 “药对”组方简单、配伍严谨、疗效确切,是复方用药的缩影,有利于对其组方规律及临床疗效开展研究,为更全面地了解中药临床处方的理、法、方、药奠定了基础。临床上运用的药对有很多,比如“黄连吴茱萸”药对,二者寒热配伍,增强清胆泻火、降逆和胃之力,可用于治疗肝火犯胃证;又如《伤寒论》中和解少阳的关键药对“柴胡黄芩”,两药合用扩大疗效范围,既能外透半表半里之邪,又能内清少阳、阳明之郁火,能治疗邪居少阳半表半里证;再如“石膏麻黄”药对,两者一升一降,清肺热宣肺气,可用于肺热咳喘之症。 因此,中药师在审方工作中,借助“药对”理论,从简单的药对配伍角度分析处方用药目的与适应证之间的关系,从而判断处方用药的合理性。 三、君臣佐使组方的原则指导中药处方审核 “君臣佐使”原则最早见于《黄帝内经》,为中医组方最重要的配伍原则。明代何瑭认为:“主病者,君也;辅治者,臣也;与君相反而相助者,佐也;引经及引治病之药至于病所者,使也。”君臣佐使处方配伍原则的出现使组方有了法则,大大提高了单味药的疗效,调和了中药的偏性,抑制了中药的毒性,扩大了治疗范围,使处方更好地发挥整体作用。处方中如果药物“君臣佐使”地位发生变化,处方的功能主治也会发生改变。比如:小承气汤以大黄为君,厚朴为臣,枳实为佐,泻下力强;厚朴三物汤以厚朴、枳实为君,行气之力更强,泻下力弱,治腹满痛而大便秘;厚朴大黄汤厚朴为君,理气为主,佐以荡邪,治腹满便闭,以开痞满而通大便。 因此,中药师在审方过程中应理清处方中药物的君臣佐使关系,按照配伍规律,明确各药物之间的相互关系和交叉作用,根据处方用药的功效和适应证,结合处方的中医诊断及证型,从而判断处方用药是否合理。 四、经方的适应证、禁忌证指导中药处方审核 适应证审核贯穿于处方审核工作的始终,是合理用药的主要判断依据。经方把中医的辨证论治、组方严谨体现得淋漓尽致,数千年来一直运用于临床。“方-证对应”疗效显著,“方不对证”可能会贻误时机,甚至造成严重的后果。《伤寒论》中方剂为众方之祖,桂枝汤为代表,由此加减变化衍生出一系列方称“桂枝汤类方”,如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、小建中汤,三者都是治疗太阴经脉受邪,区别在于:桂枝加芍药汤用于治疗经脉气血不和的腹满时痛,桂枝加大黄汤用于治疗经脉气滞血瘀的腹部大实痛,小建中汤用于治疗气血不足的腹中急痛;又如《伤寒论》中主治太阳中风兼经气不利之证“太阳病,项背强几几”提到了桂枝加葛根汤和葛根汤 2 个处方,原文第 14 条“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”,原文第 31 条“太阳病,项背强几几,无汗出恶风,葛根汤主之”,两者的鉴别要点为汗出与否,药物的组成上相差一味药“麻黄”,桂枝加葛根汤为风邪在经,而葛根汤为寒邪在经,由病邪不同决定是否用“麻黄”发汗散寒。这也充分说明“证不同,方亦不同”。中药师要多读经方,准确掌握适应证及处方加减变化规律,在审方的过程中要密切注意“方-证对应”关系。 五、中药剂量的分析指导中药处方审核 “中医不传之秘在于量”。除理、法、方药外,组方用药剂量的大小也会影响临床疗效。在《伤寒论》《金匮要略》中,因方中某味药或几味药剂 量的不同而改变处方的整体作用方向、疗效的例子比比皆是。比如《伤寒论》中石膏在 4 个方剂中的大小量区别,大青龙汤中麻黄用量大于石膏,应用在表寒大于里热的太阳中风;麻杏甘石汤中麻黄用量小于石膏,用于表寒小于里热的邪热壅肺咳喘的证治;在麻黄汤中只用麻黄不用石膏,就只适用于纯表寒;白虎汤中重用石膏不用麻黄,就一般用于纯里热疾病。 由于中国药典中中药饮片的剂量阈值较小,中药饮片超剂量(超药典剂量)使用在目前临床中十分普遍。研究表明,中药饮片超剂量使用与不良反应的发生存在着一定的关系。比如黄芪,在药典中的使用剂量为 9~30 g,《医林改错》中补阳还五汤中黄芪四两(125 g),现代临床使用中黄芪 剂量往往也>30 g,其超剂量使用在脑卒治疗中发挥的作用得到了肯定。再比如附子在药典中使用范围为 3~15 g,临床上也有因超剂量使用出现中毒的现象,但阳亡急症等病情较重时,大剂量使用附子的合理性得到许多医家认可。因此中药师在审方过程中应重视处方中药物的剂量,参照相关规定、法规,结合患者和医师用药实际情况,对超剂量用药处方进行审核。 古人云“不知药之禁也,不知药之宜也。”他们非常注重禁忌证的研究,如《伤寒论》中明言“不可汗”“不可下攻”“不可吐”“不可灸”者有34 条 38 处,“不可与某汤方”者有 18 条 19 处,某方服法禁忌 12 条,未明言以上禁忌而暗含之者则在百条左右。如果临床用药不顾禁忌证,误治往往导致病情恶化,甚至可能造成病情不可逆的后果。比如《伤寒论》中桂枝汤的禁忌有 6 条,原文第 17 条“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也”。此条文表明湿热内蕴者以酒客病为例禁用,误用会导致呕吐;第 29 条“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳……”此条文表明症似“桂枝症”,而“脚挛急”不合桂枝症,误用桂枝汤攻汗,津液越出,汗多亡阳,反而造成咽干、烦躁、吐逆等不良反应等等。因此,中药师要明确知道经方的禁忌证,审方时从源头上避免这些不良反应的发生。
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  • 2023-06-26 22:54:04
    face[赞] 都是人才
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  • 2023-06-30 16:22:15
    青属木,归肝经,可解诸肝疾。 赤属火,归于心,疗血分诸患。物受火气,则其味多为苦.. 黄属土,归于脾,此类中药大多具有健脾、消积等功效。 白属金,归于肺,可化痰散结,善治肺部疾病,此类中药大多具有化痰止咳、消肿(散结)排脓的功效。 黑属水,归于肾,可滋阴补肾,这种中药大多具有滋阴润燥、补肾填精的功效 青(绿)色药,如薄荷在逍遥散中入肝经,疏肝行气,青皮在木香槟榔丸中入肝经,疏肝破气,青蒿在青蒿鳖甲汤中入肝胆经,清肝胆实热;赤(红)色药,如红花、赤芍在血府逐瘀汤中具有活血化瘀的功效,大枣在当归四逆汤中具有补血的功效,酸枣仁在酸枣仁汤中入心经养血安神;黄色药,如黄连、麦芽在肥儿丸中入脾经分别具有健脾止泻和消食化积的功效;白色药,如半夏在半夏厚朴汤中入肺经,燥湿化痰,石膏在麻黄杏仁甘草石膏汤中入肺经,倾泻肺热;黑色药,如熟地在六味地黄丸中入肾经,滋肾阴、益精髓,何首乌在七宝美髯丹中入肝肾经,补肝肾,乌须发。
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  • 2023-06-30 20:37:32
    药物的寒热温凉之性作用于体内也产生“温则升,热则浮,凉则降,寒则沉”的升降浮沉运动
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  • 2023-07-01 11:08:26
    《素问·藏气法时论》云:“肝色青,心色赤,脾色黄,肺色白,肾色黑”,将五色与人体的五脏相对应,古人经研究后又发现与中药归经及功效相关联,形成了“中药五色-五脏-归经-功效”理论体系.face[偷笑]
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  • 2023-07-01 14:15:00
    临床超剂量用药要能准确辨证论治、完全掌握处方整体疗效、掌握存在不良反应,并且要在中医药理论和中药药理的参照,这样才可对特殊、复杂的疾病或患者使用,但首次使用应从小剂量开始,并在使用过程中加强用药监护,及时避免不良反应的发生。
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  • 2023-07-02 10:48:09
    《伤寒论》麻黄汤中麻黄味辛具有发散的功效作用于肺,乌梅丸中乌梅味酸具有收敛的功效作用于肝,黄连阿胶汤中黄连味苦具有清热泻火的功效作用于心. 是可以根据中药的五味结合其功效及所入的五脏,来判断处方选药是否正确face[微笑]
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