美国的护士管理诊所值得学习地方，与国内护理中心之间有何差异

美国国内出现的新型医疗机构———护士管理的诊所 (Nurse - managed health clinic,NMHC)，面向患者提供直接的护理服务。NMHC 是一种动态化的医疗卫生保健形态，它提供的服务具有可及性、可支付性、高质量的特点，与传统的基本医疗卫生服务机构中由临床医生提供的卫生服务比较而言，护士管理型模式提供的服务更具优越性。 NMHC 执业人员： NMHC 是由注册护士和高级实践护士管理和工作的机构。诊所的员工包括开业护士、注册护士、心理健康治疗师、健康教育人员、社区对外联络人员、协作医生以及其他卫生保健专业人员。注册护士、高级实践护士、临床护理专家及公共卫生护士还需要承担更多的NMHC 管理工作。除了向社区提供必要的卫生服务，这些诊所的建立也给护士教育提供了临床教学点，为护理学校教职员工提供了执业点。 NMHC 优势在于，美国护理人员分类实行的是分级注册制度，其中高级实践护士包括开业护士、注册麻醉护士、注册助产护士、临床护理专家等类别的护理人员，他们拥有一定范围内的处方权，这为护士开办诊所提供了很大的便利。 NMHC 模式： NMHC 包含了美国护士协会对其定义中的核心要素，但在具体实践中不同的模式又各有不同。护理诊所提供的服务范围从身心健康服务、健康促进直到传统的初级卫生保健。有些诊所是作为营利性的企业形式存在,有些则是非营利性的学术型诊所。非营利性的学术型诊所主要基于学术型中心特殊的任务要求而形成，其使命是提供直接的护理服务并作为学生的临床实践基地。不同类型的中心有不同的医疗费用报销方式，其中一般包括下列几项或全部项目：服务费、变动费(主要依据联邦政府规定的贫困指导线)、补助费、第三方支付，以及可以向联邦合格的健康卫生中心提供的以成本为基础的费用报销方式。 NMHC 有两种类型： 护士管理的初级卫生保健中心，它提供综合性的基本医疗卫生服务，包括健康促进、疾病预防和疾病管理的一体化模式；护士管理的健康中心，它提供健康促进、疾病预防和疾病管理服务，并将服务范围延伸至学校、住宅开发和社区机构中。与初级卫生保健中心一样，护士管理的健康中心也与当地社区机构、地方政府以及管理式医疗组织打造协作伙伴关系。护士管理的健康中心向社区提供的服务可以分为四类:①健康教育、健康指导、健康咨询(例如口腔保健教育、安全教育、心血管教育、卫生和生活管理);②监测服务(例如身高体重测量、视力和听力筛查、血糖监测、血压评估);③提供免疫疫苗接种服务；④实施治疗程序(例如伤口护理和急救处理)。 NMHC 设置的途径大致有三种：①护士单独执业。由开业护士或高级注册护士独立开办诊所提供医疗卫生服务,或由若干人合伙开设，当然也可以设置在已有的医疗机构中。②合作设置。由符合资质的护士开办,但也引进包括医生、助产士等其他专业人员。③集团化设置。目前比较多的 NMHC 模式都与大型连锁超市如沃尔玛等合作；也有与药店如美国第二大处方药零售集团 CVS(Comsumer value stores)合作，可以开设在超市或药店等地，被称为“零售诊所”或“一分钟诊所”；也有和护理学校联合开办，既可以给护理学生提供临床实践机会，又能为护理教职员工提供开业场所。 我国护理中心发展情况： 我国护理中心执业人员： 我国现行的关于日间照料中心基本标准和服务要求中，并没有明确规定在日间照料中心提供服务人员的资质要求，因此绝大多数服务人员均为家政人员，提供餐饮和简单的生活照料和看护。由于工作人员在心理健康和医疗服务方面知识的欠缺，一些研究者提出建议，日间照料中心要进一步加强配备心理辅导人员和医护人员。但基于我国医护人员执业注册的要求限制，作为非医疗机构的日间照料中心无法为医护人员进行执业注册，难以吸引医护人员就职。 根据安宁疗护中心的概念界定，安宁疗护中心的性质是医疗机构,因此要求执业人员至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师和至少 1 名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的注册护士，每10 张床位至少配备 1 名执业医师和 4 名执业护士，床位数不少于 50张。 护理中心的概念也明确了其是医疗机构，所以其建设标准和管理规范需要满足医疗机构设置的有关规定：床位数不少于 20 张，至少应配备 2 名具有 5 年以上工作经验的执业医师，其中至少有 1 名具有内科专业副高级及以上专业技术职务任职资格的医师。每个床位至少配备 0.6 名专职护理人员，其中护士与护理人员的比例为 1∶3~1∶4；至少配备 1 名具有主管护师及以上专业技术职务任职资格的护士。设置护理床位达到或超过30 张的，至少应配备 2名具有主管护师及以上专业技术职务任职资格的护士。提供康复医疗服务的,还应配备相应的康复医师和康复治疗师。 护理中心的模式类型： 目前我国已有的日间照料中心主要有三种模式：一是医疗模式，是指为老年人提供医疗治疗、医疗护理与康复等服务，开展老年人健康咨询、康复服务等；二是社会模式，是指为老年人提供日常餐饮，安排老年人娱乐活动等；三是特殊模式，是指为社区内有特殊护理照顾需求的老年人提供照料服务。 安宁疗护中心的设置模式主要有以下几种： 独立设置的安宁疗护(临终关怀)服务机构、内部设置安宁疗护(临终关怀)床位的医疗机构、老年病医院、康复医院(护理院)、内设医疗机构的养老机构。 美国和国内护理机构的差别，对国内的护理有什么值得参考？ 1、中美两国护理中心的相同之处 1）两国设置护理中心的初衷都是为了将优质资源下沉到社区和基层,优化医疗卫生资源配置。护理人员在护理机构中的作用凸显，提高了护理的技术要求和护理人员的劳动价值。 2）两国护理中心的设置均由市场要素调配，政府起宏观调控和标准设立的作用。NMHC可以由政府举办也可以由营利性机构举办，甚至可以由教育科研机构举办，设置要素由市场调配。我国的护理中心，如安宁疗护中心也可以是政府公立医院的内设护理单元，日间照料中心和护理中心则向社会资本多元化开放。 2、中美两国护理中心的差异之处 1）护理人员执业范围和执业权限不同根据《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》的统计，截至2015年我国注册护士总数为324.1万，每千人口注册护士数2.36人；到 2020年我国注册护士总数计划达到 445万，每千人口注册护士数计划 3.14人。但我国从事基层护理工作的护士人数仅为 64.6 万人，占总数的19.93%。 美国则于1998年通过了州际护士执照合约，参与该合约的不同州之间的护士执照可互相认证。目前美国大部分州已经加入此合约，进一步方便了护士跨州多点执业。随着老龄化社会的加速，护理中心对护理人员的需求量将不断增加，除了新增护理人员外，在目前存量护理人员中扩大护士多点执业范围，也将在一定程度上缓解护理人力资源不足的状况。 3、服务对象不同 我国护理中心(包括日间照料中心和安宁疗护中心)是为失能、失智或长期卧床人员以及疾病终末期患者提供以日常护理照顾为主，辅以身体、生理、精神的医疗，提高患者生存质量为基本功能；美国护理中心服务范围不仅包括疾病患者，还涵盖社区的健康人群，发挥类似于我国的社区卫生服务中心(站)的职能。 4、服务内容不同 我国护理中心(包括日间照料中心和安宁疗护中心)服务内容包括日常护理和简单的医疗措施，因此一般要求护理中心应当与当地二级以上医疗机构建立协作关系，遇到护理中心无法处理的情况，需要将患者送至协作医院进一步治疗；而美国护理中心服务内容不仅涵盖为患者进行护理治疗，还包括为患者开具慢性病治疗处方和对社区健康人群进行健康监测等工作。 对我国护理的参考价值： 1、进一步扩大护士多点执业和护士处方权试点范围 我国已逐步实现医师多点执业制度，这一制度也使得更多优秀医师向基层地区流动，为进一步合理配置医疗资源、缓解“看病难”问题探索出了一条新路。在当前护理人员数量不足、群众对护理服务需求增加的形势下,可以从政策层面扩大护士多点执业试点范围，提升护理中心发展。 2018 年1月由多家医疗机构、院校和学术期刊共同制定的《新时代护士处方权内容专家共识》出版，这也是继安徽省试点护士处方权之后，业界专家形成的第一个共识。护士处方权是护理人员在执业过程中独立提供护理治疗方案的重要前题，有利于护理人员深入参与护理治疗活动、参与护理中心管理。扩大护士处方权试点范围可以与护理中心的建设同步进行，在改革中发现问题、解决问题。 2、探索扩大护理中心的服务内容 我国护理中心要求为失能、失智或长期卧床人员以及疾病终末期患者提供日常护理照顾以及医疗护理服务。可借鉴 NMHC 的模式，进一步扩大护理中心服务内容，如提供出院带管患者的日常维护、创伤患者的日常换药等等，可以减轻医疗机构的服务压力。也可以探索在边远地区由政府购买护理中心的医疗护理服务，解决患者就医不便的问题。 NMHC 在组织架构和护理人员处方权方面较我国有一定的优势，其护理经验和政策可以为我们的发展提供借鉴。