糖尿病慢性病趋势以及如何实现智能管理慢性病业务的参考

糖尿病现状： 根据国际糖尿病联盟（IDF）2016年12月发布的 统计数据，在全球范围内，20 ~ 79岁成人中约有8.8 % ( 大致范围 7.2 % ~ 11.4 % )的人患有糖尿病，这意味着全球约有4.15亿糖尿病患者。 其中，46.5 %未被诊断，每年约有500 万人死于糖尿病。目前我国糖尿病管理存在低知晓率、低治疗率和低控制率的特点，且糖尿病患者并发症多。 作为急慢分治的基层社区医院 ，患者血糖达标率较低，而大型医疗机构多数仍以疾病治疗为手段做糖尿病慢病管理，与基层互动不足，部分大型医院在紧密型医联体探索分级管理模式。在国家卫健委提出分级诊疗和急慢分治的大背景下，糖尿病慢病的急慢分治，实现连续有效的管理，仍需在管理模式上探索创新。 慢性病信息不连通： 目前我国糖尿病患者多自行记录血糖，各医疗机构有自己独立的系统，信息不联通，造成上下级医院存在 "数字鸿沟 " ，虽然部分医院实现了糖尿病的信息化，但仅限于简单的资料录入、存储、查找 ，仅作为医疗机构的专科管理系统应用，缺乏院内外连续性一体化的规划与设计。 武汉市某医院建立医疗联合体，其中覆盖社区医院五家，医院制定 " 互联网+”发展战略，建立糖尿病强化管理站，基于互联网构建了糖尿病线上线下一体化管理平台，开展智能化糖尿病管理，并实现与患者、与社区医院医生的远程协同及双向转诊。其创新之处在于，组建了一个综合管理团队，建立新的诊疗模式，以院内院外线上线下的一体化管理” 并通过实时远程音视频、远程诊断、双向转诊、医患即时沟通等措施将慢病管理的理念和分级诊疗的政策精神付诸实践。 糖尿病一体化管理业务模式： 武汉市某院建立了糖尿病强化管理站 ，组建糖尿病健康管理团队，由多种角色组成，为患者提供“多对一”的团队式照护。入院患者进行综合评估后，健康管理师建立健康档案；专科医生除了给予药物治疗，还会开具运动处方，在运动指导师的协助下完成运动治疗；营养师为患者制定营养治疗方案；专科医生及护士均按课程表给站内患者提供健康教育讲座 ，并实行学分制管理。同时，协同中心医院的多个医联体单位纳入到管理平台中，从健康管理站出站的患者，由中心医院医生制定管理目标交由社区医生跟踪管理，当需要时，由社区医生向中心医院发起会诊或转诊，医院为社区医生提供了专业的医疗指导，患者既能享受基本公共卫生服务的慢性病管理政策，也能享受医院的医疗技术服务。 管理模式：糖尿病强化管理站的管理模式概括为三点，即强化管理、路径管理、协同管理。 强化管理：在院内的糖尿病强化管理站里，配备专业的管理团队，包括专科医生、运动指导员、心理咨询师、营养师、健康管理师、专科护士等角色。坚持半封闭式管理，运动和饮食等各方面的指导都要求在管理站内完成，通过学分制来管理患者。 路径管理：以糖尿病管理的"五驾马车” ，即药物治疗、运动疗法、饮食疗法、血糖监测、慢病教育为原则 ，开展治疗期间的规范管理。患者入站后，由管理团队根据其综合体征情况制定个性化管理方案，覆盖 "五驾马车”的五个方面。在强化站内除医疗手段外，强化合理饮食、运动所发挥的控制血糖的作用，在管理站里通过宣教和氛围感染，让患者在一种舒适的氛围内建立科学合理的生活方式，并可在患者出站后继续复制管理路径。 协同管理：实现医院、社区、患者等角色的联动。病人出管理站后，由社区医生指导患者居家自我管理，社区医生负责随访，并根据需要申请远程会诊或者预约转诊，两类角色医生可与患者在线互动。