基层医疗卫生机构医防健康管理服务参考

卫生院的家庭医生团队对签约居民实行分级分类管理，将超出诊疗范围及急危重症患者及时转诊至大医院，病情平稳及康复患者由区人民医院出具诊疗方案之后转至卫生院，基本实现了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。 管理融合的关键在于深化“医防融合”管理概念，为了达到这一目的，需要组建专业性领导团队，充分发挥其模范带头作用，为落实管理细则、提升服务质量奠定基础。成立医防融合管理小组，由业务院长任组长，由分管医疗、公共卫生、后勤等负责人为副组长，各科室主任为成员，各个小组成员明确自身工作职责，做好医疗健康保障与项目分类工作。所设立的不同项目组做好互相协调与统筹合作工作，为强化医疗管理质量、提升基层管理水平提供基本条例落实条件。 为实现卫生院医防融合推进目标，将工作重点放在科室设置优化上。以预防保健科和公共卫生科为例，将其与医疗科室合并，达到科室优化目的，为科室内整体管理水平的提升与管理机制的优化提供完备条件，继而帮助提升服务质量与医疗团队管理水平。以家庭医生签约服务团队为基础，在原来 8 个家庭医生团队基础上融入中医药、康复及妇保儿保的内容，建立“1+1+1+X”的医防融合管理团队，三个“1”分别代表家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；“X”是指其他跨团队服务的支持人员，如中医师、康复医师、二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家及具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师等，家庭医生签约服务团队在做好公共卫生的同时，还要承担医疗相关工作。卫生院将预防接种、儿科、眼科、口腔科与儿童保健融合，即将预防接种、儿科医疗、儿科保健、0-6 岁的视力筛查、儿童口腔保健工作纳进来；并从实际发展角度出发，为不同群体提供需求服务，面向老年人、高血压、糖尿病、儿童、孕产妇、残疾人等设置个性化服务包。 公共卫生人员及乡村医生负责目标人群搜索，开展定期随访、指导用药、健康教育、逐级转诊等；全科医师协助村卫生室确定目标人群，开展签约服务、规范化治疗、用药指导、个性化健康教育及绿色转诊通道管理服务；护理人员负责协助家庭医生与签约居民联系沟通，负责个性化教育，以及饮食、运动等生活方式的干预；结合基本医疗、基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，积极探索医防融合有效模式，推进全人群、全过程的预防、治疗、康复等健康服务。在特殊患者有对应服务需求时，根据其就诊时的病情 严重程度，展开“一对一”特殊就诊服务流程。部分重症患者无须遵循普通服务流程，可以将原本的预约程序跳过，继而达到快速就诊的目的。 为从根本上解决医防管理考核问题，消除管理考核弊端，积极落实“融绩效”管理新模式，持续推进“融绩效”进程，继而达到管理水平持续优化的目的，医务人员收入由医共体自主分配，以岗位为基础，以绩效为核心，充分尊重团队长、家庭医生、各科室主任的用工、人事和分配权，以“三级管理、交叉考核、自主分配”模式为基准，打破单位、层级和身份区别，建立多劳多得、优绩优得的内部分配机制，切实保证家庭医生签约服务团队履约的积极性，从而提高慢性病患者管理达标率，降低慢性病患者的并发症发生率与住院率，为实现医防融合奠定资金基础，构建医防融合的良性机制。 建立医共体内区域性健康平台，实现互联、互通：一是上、下级医疗机构之间诊疗信息的互通和互享，保证患者诊疗信息的区域连续性，实现医疗与公共卫生服务的横向融合，为居民的全生命周期健康管理奠定良好基础；二是基于网络或手机等方式，使签约居民能够享受到远程门诊，确保“1+1+1+X”的医防融合管理团队服务不会受到时空、时间限制，促进公共卫生信息和医疗信息之间的有机融合，既丰富了基础基本公共卫生服务的内容，又提高了基层医疗卫生机构的服务效率与服务质量。