英国医疗服务体系和QOF值得国内参考

英国国家医疗服务体系（NHS）通过与全科诊所签订全科服务合同，为居民购买全科门诊服务、健康教育、疫苗接种等全科医疗服务；在英国，全科医生担任着居民健康乃至整个卫生服务体系“守门人”的角色。20 世纪 90 年代末，英国全科医生的收入水平落后于专科医生，全科医生岗位吸引力不足。在此背景下，英国政府和英国医学会（BMA）一致认为，需要通过提高全科医生薪酬水平来增强全科医生岗位的吸引力。BMA 与 NHS 开始探索可能有助于提高全科诊疗收入的按绩效付费（pay for performance）的支付方式，即按照全科医生所提供服务的质量和结果付费而非按工作量付费，并且希望全科医生承担起提供基本公共卫生服务的职责。因此，2004 年起，NHS 在全科服务合同中引入了质量与结果框架（QOF），QOF 成为全科诊所服务质量考核、实现按绩效付费的重要工具。 QOF 是一个以结果为导向的质量控制系统和以报酬为导向的激励机制，其以主要慢性病及其危险因素为管理重点，关注基本医疗服务和基本公共卫生服务的质量与结果，通过一套细化而全面的三级绩效指标体系，引导和规范全科诊所提供的慢性病管理和基本公共卫生服务，促使全科诊所和全科医生在提供医疗服务时更加注重质量，并根据绩效考核结果对其进行经济激励，旨在提高全科医疗服务质量、保障国民健康。由于 QOF 对于提升慢性病管理质量、完善医疗机构及医务人员绩效考核制度、构建评价指标体系等方面有较强的启示意义，其已引起我国学者的广泛关注。 质量与结果框架(QOF) 开发和更新完善中的参与方： QOF 的开发和更新完善主要采用多主体参与的协商模式。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）鼓励专业团体、患者、社区和志愿组织等参与 QOF 指标的开发和完善过程，致力于使制定 QOF 指标的过程公开透明并充分体现循证精神。参与 QOF 制定、实施与管理过程的组织 / 机构包括：NHS 雇主、英国全科医生委员会（GPC）、NICE 及其下属机构、国家初级保健研究和发展中心 / 约克卫生经济联盟（NPCRDC/YHEC）、NHS 证据组织、信息服务组织、成本测算组织等，其职责各有不同。NHS 雇主和 GPC 负责 QOF 的构建，并通过协商的方式确定纳入 QOF 的指标的内容。NICE 是 QOF 指标设计和调整的技术支持机构，负责确定指标覆盖的重点领域、筛选指标、与利益相关者进行沟通和协商、统筹 QOF指标制定的全过程。 质量与结果框架(QOF) 指标的确立过程： （1）QOF 委员会编制指标，包括审查 QOF 已包含的指标和整理潜在新指标的信息。（2）QOF 委员会召开会议，审查和确定指标开发的优先领域。（3）通过试点和召开咨询会议，建立指标体系。试点结束后，包括患者和专业团体在内的所有利益相关者就潜在的新指标进行协商。作为指标批准程序的一部分，QOF 咨询委员将对协商意见进行审议。（4）QOF 指标的批准和公布。QOF咨询委员会在审阅对潜在新指标的意见和建议的基础上，决定哪些指标应当公布或需接受进一步论证，经审议通过的指标将被提交给 NICE 执行指导，并接受其质量认证。（5）征询利益相关者的意见并修订指标。代表患者和公众利益的组织可通过公众咨询过程对指标草案提出建议或发表意见。（6）利益相关方达成一致后，确定最终的 QOF 指标体系，并将其向社会公布。 质量与结果框架(QOF)的运行： 初级保健信托（PCT）负责每年对参与 QOF 项目的全科诊所和全科医生所提供的服务进行年度考核和绩效评估，评估成员包括 PCT 管理者代表、临床医生和患者代表，由三者共同组成评估小组。其中，PCT 负责确定评估主题和制定评估日程，通知全科诊所和全科医生准备相关材料，对其提交的资料进行分析并确定其绩效得分，并以评估报告的形式将考核中发现的问题及其解决措施反馈给全科诊所和全科医生；临床医生和患者代表参与评估的全过程，并为 PCT 提供信息咨询事宜。 疾病登记体系和信息系统是 QOF 顺利实施的支撑体系。全科诊所需要对与其签约的人口的疾病状况进行登记，全科服务数据提取系统（GPES）从信息系统中自动采集数据，并将采集的数据上报给精算质量报告系统（CQRS）。CQRS 依此计算全科诊所的绩效得分和金额，并将其反馈给 NHS 委托服务理事会和全科诊所，这一过程实现了绩效指标信息收集的自动化。 QOF 的实施不仅有效提高了英国全科诊所和全科医生提供服务的积极性，提升了全科医学服务质量和全科医生疾病管理水平，还激励了全科诊所为居民提供更高质量的全科服务。 质量与结果框架(QOF) 指标体系调整背后的价值取向： QOF 自2004 年实施以来，经历了 3 次较大的修订，体现出以下特点。在内容的覆盖面上，更加注重与疾病管理直接相关的领域，更加关注全科服务质量的持续改进，主要体现在删除组织管理与患者经历领域、新增质量改进领域两大方面；在指标调整方向上，更加关注疾病及其危险因素的流行情况。 经过多次调整，2021—2022 年版 QOF 弥补了先前版本的不足，其设计更加科学、完善，能够从考核指标体系的构建、计分方式与付费规则的制定等方面为我国基本公共卫生服务工作的开展提供借鉴。 借鉴 QOF 指标体系内容及其付费规则，完善我国基本公共卫生服务考核指标体系： 当前我国基本公共卫生服务从病种上主要关注高血压、2 型糖尿病、严重精神障碍、肺结核、传染性疾病等；在特定疾病的管理方面，主要强调早期筛查、档案管理、随访评估、个性化干预和健康体检。基本公共卫生服务考核体系尚不完善，存在四大问题： （1）考核指标不够细化，考核内容尚未“全链条”化； （2）主要关注工作指标的达成情况，疾病管理结果与质量关注少； （3）对疾病管理的关键环节和关键举措重视程度不足，尚未系统、全面地关注伴有重要并发症患者规范化治疗用药指导获得情况、重要临床指标的控制情况、重要并发症的预防和干预情况，不利于提升疾病管理效果； （4）考核标准不够合理，考核结果与薪酬“挂钩”的程度较低。 下一步，需要进一步完善绩效考核与绩效管理制度，可借鉴 QOF 指标体系内容及其付费规则，对我国基本公共卫生服务规范与考核指标体系进行完善，从而使其能够引导基层医疗卫生机构合理、规范地开展基本公共卫生服务，为更加全面、科学地评价基本公共卫生服务项目实施情况提供参考与依据。 推进家庭医生签约服务绩效考核指标体系建设是提高我国基本公共卫生服务质量的一个重要的突破口。当前我国在推进家庭医生签约服务过程中存在以下问题：家庭医生签约服务经费支持尚不稳定，全科（家庭）医生对薪酬的满意度较低；绩效考核制度尚不完善、激励作用较弱，绩效考核信息化程度较低，考核指标的科学性有待进一步增强。对于以上问题，可借鉴英国 QOF 的经验，对全科（家庭）医生实行按绩效付费的支付方式，提高全科（家庭）医生的绩效薪酬，增强基层卫生岗位的吸引力。还可从 QOF 中汲取指标选取、指标计分方法等方面的经验，制定一套适用于我国的、详细且量化的家庭医生签约服务绩效考核指标体系，并应加强对全科（家庭）医生服务过程、质量和结果的考核，将考核结果与薪酬“挂钩”，增强激励机制的激励作用。同时还需完善ZF为主导，行业协会、专业学会、基层医疗卫生机构及患者等多方共同参与的协商机制，并根据社会发展情况、人群健康状况及服务方式的变化情况适时地对指标及其权重（分值）进行调整。 借鉴 QOF 指标体系内容及其付费规则，完善我国基层门诊慢性病支付方式： 慢性病是危害我国居民健康的重大公共卫生问题。国家对慢性病预防与控制工作高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国 2030”规划纲要》，并出台了一系列针对慢性病患者的医疗保障政策，尤其是门诊医疗保障政策。然而，目前我国门诊慢性病保障政策碎片化现象明显，各地基层门诊慢性病医保支付方式（按病种付费、按人头付费、按项目付费等多种支付方式并存）差异性较大，医保待遇水平参差不齐。这不仅可能导致健康不公平，还可能带来门诊费用难以控制、医保支付的作用难以发挥等问题。同时，这也易使全科（家庭）医生忽视疾病管理的过程和结果质量，以及服务质量，而仅关注节约和控制费用。此外，虽然基本医疗服务与基本公共卫生服务内容在慢性病防治方面存在许多交叉衔接之处，但医保对该部分服务实行按人头付费的方式，二者的支付方式呈现割裂状态，费用效率有待提高。 下一步，可借鉴 QOF 指标体系内容及其付费规则，系统设计基层医疗卫生机构绩效考核指标体系与卫生服务支付制度，逐渐形成以价值、服务质量（过程质量和结果质量）为导向的基层门诊慢性病医保支付方式，进而规范基层医疗卫生机构诊疗行为，促进基层医疗服务质量的提升。同时，为进一步提高费用效率，可借鉴 QOF 的经验，将基本医疗服务经费、基本公共卫生服务经费打包给基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构统筹管理。 2020年，我国关于深化医疗保障制度改革的《意见》提出：要统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。