分享慢性肾盂肾炎的诊断与治疗

肾盂肾炎指累及肾脏及肾盂的炎症。慢性肾盂肾炎多因反复或持续的感染导致肾脏结构和功能受损，并以肾脏肾盂肾盏形成瘢痕为重要特征。慢性肾盂肾炎是常见病、多发病，复杂性慢性肾盂肾炎可以导致终末期肾衰竭，其病程长，起病较为隐匿，临床表现复杂多样，故临床易漏诊。早期诊断和治疗对保护患者肾功能非常重要，广大临床工作者应重视慢性肾盂肾炎的诊治。 一、病理及病理生理 肾盂肾盏表现为慢性炎症：肾盂扩大、畸形，肾髓质变形，肾皮质及乳头部有瘢痕形成及肾小管功能损害，肾脏缩小，双侧肾脏大小不等。光镜下可见大量肾小管萎缩和纤维化，间质可见淋巴细胞、单核细胞浸润，急性发作期可见中性粒细胞浸润。肾小球相对正常或出现小球周围纤维化。晚期患者表现为肾小球硬化。 随慢性肾盂肾炎的发展，肾脏瘢痕逐渐形成，导致肾功能的恶化，最终发生终末期肾衰竭。 二 、临床诊断思路 慢性肾盂肾炎的诊断并不能简单地依赖发病时间的长短，而必须具备肾盂肾盏瘢痕形成的证据。证据包括：静脉肾盂造影显示肾盂肾盏变形、扩张，双肾外形不光滑，大小不等；病史或实验室检查证实有尿路感染。近年研究显示，慢性肾盂肾炎的患者几乎都存在泌尿系统解剖的异常：如梗阻、泌尿系结石、肾脏发育异常、膀胱输尿管反流 (vesicoureteral reflux)等复杂因素，后者在儿童中更为常见。无合并复杂因素的急性肾盂肾炎患者，即使反复发作，也很少发展为慢性肾盂肾炎。因此 ，在尿路感染患者中查找复杂因素是预防和早期诊断慢性肾盂肾炎的重要步骤。 慢性肾盂肾炎的起病可以很隐匿，临床表现主要有以下两方面：①尿路刺激症状及非特异性表现：间歇性出现尿急、尿频、尿痛或无症状性菌尿；伴乏力、腰胁酸痛、低热、恶心、厌食等。②慢性肾小管间质浓缩稀释功能受损表现：多尿、夜尿增多、低渗和低比重尿、肾小管性酸中毒、高血压等。上述肾小管间质病变的程度可与肾功能损害的程度不平行。 临床上在遇到 以下情况时 ，应考虑有慢性肾盂肾炎可能 ：①儿童一旦出现反复尿路感染 ，应警惕是否存在膀胱输尿管反流。②不明原因肾功能损害、双肾大小不等、表面不光滑。③明显的肾小管间质损害，且与肾功能改变不平行。④ 反复发生尿路感染，且存在复杂因素。 三、治疗 慢性肾盂肾炎的临床过程反复、潜隐，并为进展性。延误诊断及处理不恰当会导致最终进入终末期肾衰竭。故一旦诊断明确 ，应积极控制感染，并尽可能纠正和去除患者存在的泌尿系统解剖异常、反流、结石和梗阻等情况 。 慢性肾盂肾炎容易复发，所以在治疗前应分析其原因：①潜在的复杂因素 (膀胱输尿管反流、结石 、梗阻等)仍然存在；②肾盂肾盏的黏膜 、肾乳头因瘢痕形成而变形，利于致病菌潜伏，且瘢痕局部血运差，病灶 内抗菌药物浓度不足；③由于长期使用抗生素，细菌产生了耐药性；④致病菌在体液免疫或抗生素的作用下，细菌胞膜不能形成，以原浆质的形式存在 ，即原浆型菌株(L型 )，它们在髓质高渗环境下仍能生存，故一旦环境有利，可以重新长出胞膜并繁殖 。 1．一般治疗：增强体质，提高机体的防御能力。鼓励多饮水、勤排尿，以降低髓质渗透压，提高机体吞噬细菌的能力，并冲走膀胱的细菌，减轻排尿的不适症状。膀胱刺激症状明显时可给予碳酸氢钠1g，每日3次，碱化尿液，缓解症状 。 2．控制和去除复杂因素：积极去除结石、梗阻、畸形等病因，对于膀胱输尿管反流的患者给予外科治疗从而制止尿液反流，定期排空膀胱，“二次排尿”，必要时可给予长程低剂量抑菌治疗。 3．抗感染治疗：急性发作时按照急性肾盂肾炎的处理原则治疗，强调治疗前应行尿细菌培养以确定病原菌。针对细菌产生耐药性、病变部位形成瘢痕明显、局部血运差、病灶内抗菌药物浓度不足的情况，使用较大剂量菌类敏感抗生素，如加有酶抑制剂的半合成青霉素类制剂，疗程4～6周。对梗阻等解剖因素难以去除、又反复发生感染的患者，可以给予长程低剂量抑菌治疗。 4．保护肾功能：对于已经出现慢性肾功能不全的患者，应给予低蛋白饮食、降压、纠酸、排毒等护肾措施；禁用有肾脏毒性的药物，以保护残余肾功能。