张教授辨证论治小儿鼻后滴漏综合征临床经验

鼻后滴漏综合征（postnasal drip syndrome, PNDS），又称上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome,UACS）。 临床上主要是由耳鼻喉科疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主的综合征，其发生率可占整个慢性咳嗽患者的 28%~57.6%。 患儿临床表现为咳嗽、鼻塞、咽部不适、异物感、睡眠打鼾及睡眠呼吸障碍等，部分患儿查体时可见口咽部黏膜卵石样改变或咽喉壁附有黏脓性分泌物存在。 由于炎性分泌物会长期对患儿形成一种慢性刺激，继而引发咳嗽或者继发性炎症。 该病在临床上无明显感染症状，常规使用抗生素及镇咳药后效果不佳，失治误治导致气管、支气管黏膜损伤，病情迁延不愈。 PNDS 在中医古籍中尚无明确记载，当属“咳嗽”“久咳”“干咳”“痉咳”“鼻渊”“鼻鼽”等范畴，多因外感风邪，邪袭肺鼻，日久则热邪伤津，炼液成痰，导致肺气失宣、鼻窍不通、咽喉不利。 张涤教授从事中医儿科临床工作二十余年，善用中医独特而严谨的整体理论和思辨体系，在诊疗思路及用药经验上有独特的造诣，对 PNDS 分为急性期、迁延期和缓解期进行辨证，运用荆防散、苍耳子散、百合固金汤等治疗 PNDS，临床疗效显著。 鼻后滴漏综合征PNDS病位主要在肺、鼻，并涉及咽喉。 《医学心悟》言：“肺有两窍，一在鼻、一在喉，鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开，今鼻窍不通，则喉窍将启，能无虑乎。”《灵枢·五阅五使者》亦云：“鼻者，肺之官也。”风为百病之长、六淫之首，外感风邪，首袭于鼻，鼻窍不通，肺失宣发肃降，不能布津，津失布散，久而津液停聚而湿困于脾，则鼻塞流涕、喉中有痰。且鼻塞时鼻涕无法向前流出时，则必向后流向咽壁，从而刺激咽部平滑 肌收 缩 ，引起 咳 嗽。 临床以 鼻塞流涕、咳嗽、咽痒、喉中有痰等为主要表现。张教授认为本病患儿多属特禀体质，在疾病发展的过程中，当明晰其风、痰、热及气虚阴伤所致不同症候，侧重用药。 PNDS 发病早中期以邪实为主，后期以气阴两虚为主。 《黄帝内经·素问》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。 ”由于 PNDS 各个时期表现有所不同，张教授根据多年的临床经验进行分期论治，宣降肺气法贯穿治疗过程的始终。 急性期，以邪实为主，当轻宣以引邪外出；迁延期，以正虚邪恋为主，当标本兼顾；缓解期以正虚为主，当扶正以治其本。 1、急性期，重在鉴别 急性期多以鼻塞、鼻痒、流涕、打喷嚏、咽痒为主要表现，与冷空气接触后或活动后加重，早晚症状明显，多有过敏史为特征。 PNDS 临床症状易被忽视，易与上呼吸道感染相混淆，常服用感冒药物后症状未得到改善而迁延不愈。 张涤教授认为特禀质儿童易患此病，并表现出以下临床症状：（1）有湿疹史或全身瘙痒；（2）皮肤潮红并常伴有出汗、红斑；（3）眼内眦下缘呈蓝紫或青色；（4）喜欢揉眼睛、鼻子、耳朵或打喷嚏等，皆可辅助诊断。 本病多因感受风邪，异气之邪侵袭，肺气失宣，鼻窍不利而鼻塞、流涕、打喷嚏，甚则反复咳嗽，在中医治法上，用药切忌 使用辛温升散之品，以免化燥伤阴，正如吴鞠通所述“治上焦如羽，非轻莫举”，当以疏风解表、宣肺通窍为治法，选用荆防汤加减。常用药物有荆芥、防风、桔梗、杏仁、枳壳、葛根、茯苓、蔓荆子、白芷、生甘草，可加蝉蜕消风利咽，牛蒡子疏风宣肺、消肿解毒。 2、迁延期，重在脏腑 《医学心悟·咳嗽》言：“然外感之邪，初病在肺，肺咳不已，则移于五脏，脏咳不已，则移于六腑。 ”张教授认为此期症状变化莫测，传脾则易夹痰湿，出现咳嗽，喉中有痰，神疲肢倦，胸闷纳呆，口不渴，大便稀溏，久之入里化热，痰黄难咯，频繁清嗓，烦躁不宁，口渴喜饮，尿黄；传肝则情绪变化时症状明显，以烦躁易怒，胸胁胀痛，夜卧不安，口苦，咽干为主要表现；咳嗽日久，伤及阴液，而肺为娇脏，宣降失常则出现干咳无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带血，易鼻衄，声音嘶哑，喉痒，喜吸鼻，午后潮热或手足心热；传肾，无咳嗽喘息，表现为面色淡白无华，畏寒肢冷，动则气短，神疲乏力，遗尿或夜尿增多等症状。 根据症状辨脏腑之表里、寒热、阴阳、虚实，标本兼顾，扼其根源。 常用药物有代赭石、桑白皮、地骨皮、浙贝母、苍耳子、辛夷、桑叶、重楼、胆南星等。 3、缓解期，重在养护 缓解期患儿体虚，正气不足，肺卫不固，因受风感寒而鼻塞流涕，甚则咳嗽反复发作，时轻时重，常使用辛凉或温燥药物太过而伤其气阴。对于此期，以扶正固本为纲、益气养阴为要。 在药物治疗的同时，还需加强对患儿日常生活起居的养护，此是缓解期治疗之关键。因本病患儿多属特禀质人群，过敏原检测常出现对鸡蛋、牛奶等不同强度的过敏反应，检查后家属常将此类物质从患儿食谱中去除并寻找可替代食物。张教授认为鸡蛋、牛奶是我国儿童生长发育过程中的主要营养物质，若患儿对此类食物过敏而家属又一味地阻断患儿接触过敏原并非长久之计，根据达尔文进化论“适者生存”理论可知，只有不断适应自然，疾病方可被自身抵御，此即为“正气内存，邪不可干”。