儿童咳嗽变异性哮喘易被误诊为上呼吸道感染

咳嗽变异性哮喘( cough variant asthma，CVA)是儿童慢性咳嗽的主要原因，临床表现不典型，易误诊。 案例： 以慢性咳嗽 4 个月 ～ 2 年，复发 3 ～ 7 d 入院 16 例患者，按上呼吸道感染予相应治疗( 抗生素用药种类≥2 种，用药时间≥1 周) ，7 例治疗过程中咳嗽症状无改善，仍呈持续发作性咳嗽;6 例咳嗽症状有所缓解，但 3 ～ 5 d 后又发生刺激性干咳; 3 例治疗过程中咳嗽症状加重。16 例均进一步行支气管舒张及激发试验、肺功能检查和皮肤变应原试验，其中支气管舒张及激发试验均为阳性，第1 秒用力呼气量( FEV1) ≥80%13 例，皮肤变应原试验阳性 11 例。再次追问病史发现患儿和( 或) 其亲属有过敏史和( 或) 哮喘家族史，结合咳嗽发病诱因和发作时间、性质等最终确诊为 CVA。 确诊后给予布地奈德及特布他林吸入治疗，5 mg /kg 氨茶碱缓释片和 0.15 mg /kg 沙丁胺醇每日 3 次口服治疗，0. 025 mg /kg 酮替芬每日 2 次口服治疗，有感染患儿使用抗生素治疗，无感染患儿停用抗生素治疗。治疗 5 d 后咳嗽症状消失 9 例，治疗 28 d 后咳嗽症状消失 5 例，治疗 3 个月后咳嗽症状消失 2 例。16例均随访 2 年，皆出现典型哮喘症状。 以慢性咳嗽6 个月 ～ 3 年，发热和胸闷 1 ～ 3 d 入院 10 例患者，按上呼吸道感染( 抗生素用药种类≥3 种，用药时间≥2周) 予相应治疗体温均降至正常，其中 3 例咳嗽症状有所缓解，但 2 ～ 4 d 后又出现刺激性咳嗽，7 例治疗过程中咳嗽症状无改善或加重。10 例均进一步行支气管舒张及激发试验、肺功能检查和皮肤变应原试验，其中支气管舒张及激发试验均为阳性，FEV1≥80% 7 例，皮肤变应原试验阳性 6 例。再次追问病史发现患儿和( 或) 其亲属有过敏史和( 或) 哮喘家族史，结合咳嗽发病诱因和发作时间、性质等确诊为 CVA。给予沙美特罗替卡松吸入治疗，5 mg /kg氨茶碱缓释片和 0.15 mg /kg 沙丁胺醇每日 3 次口服治疗，0.025 mg /kg 酮替酚每日 2 次口服治疗，有感染患儿给予抗生素治疗，无感染患儿停用抗生素治疗。治疗 7 d 后咳嗽症状消失 6 例，治疗28 d后咳嗽症状消失 3 例，治疗 3 个月后咳嗽症状消失1 例。10 例皆随访 2 年，均出现典型哮喘症状。 CVA 是引起反复上呼吸道感染或慢性咳嗽的主要原因之一，在儿童时期其甚至可作为支气管哮喘发生的早期临床表现。CVA 临床特点: ①主要症状为慢性咳嗽，表现为反复、持续发作，时间 ＞ 30 d，清晨和( 或) 夜间症状较为严重，白天正常; ②呈季节性发病，多在秋冬和冬春季节变化时发病，受外界刺激可加重病情; ③多数患者存在个人或家族过敏史、哮喘史; ④肺部听诊多正常，支气管镜检查和结核菌素纯蛋白衍生物试验结果无异常，无感染征象; ⑤经止咳和抗感染药物治疗无明显效果，支气管扩张剂和糖皮质激素等治疗后症状可稍缓解; ⑥支气管舒张及激发试验阳性，肺功能检查大多正常。 临床上 CVA 症状不典型，易误诊为上呼吸道感染、肺炎和支气管炎等其他临床常见疾病类型。接受治疗的患者中26例均曾误诊为上呼吸道感染。 临床上根据患者病史、临床表现和支气管舒张及激发试验、皮肤变应原试验等确诊 CVA 并不困难。上呼吸道感染一般无须病因诊断，根据患者病史和鼻咽部症状、体征，结合胸部影像学检查即可诊断。肺炎无典型发病诱因，早期症状多为干咳，典型症状为咳痰和呼吸急促，感染类型检测可明确细菌种类。支气管炎是因病毒和细菌反复感染于支气管形成的慢性非特异性炎症，一般根据病史、临床表现及胸部 X 线检查无异常或肺纹理较粗可诊断。 误诊原因： ①CVA 多表现为慢性咳嗽，缺乏喘息等其他阳性症状和体征。 ②部分接诊医生对 CVA 认识不足，接诊呼吸内科疾病患者时常先入为主以常见病和多发病进行诊断。误诊会当为慢性咳嗽以上呼吸道感染给予抗生素治疗。 ③部分接诊医生综合分析能力欠缺，未能结合患者个人和家族病史对疾病进行分析，过于依赖医技检查结果进行诊断。误诊原因是首诊医生均 未详细询问患儿及其亲属过敏史及家族史。 ④临床用药不规范。部分临床医生接诊类似本文患儿时会采用抗生素加糖皮质激素方案进行治疗，掩盖患儿病情。有医师组按上呼吸道感染予抗生素治疗部分患儿症状有所改善，从而掩盖病情，易导致误诊。