鼻后滴漏综合征有咽部异物感是顽固哮喘的诱因

鼻后滴漏综合征(postnaSal drip syndrome，PNDs)是指因过敏性或非过敏性鼻腔炎性分泌物倒流入咽，而产生的慢性咳嗽、咽异物感等一系列症状。与哮喘和胃．食管反流性疾病共同构成了慢性咳嗽的三大主因。鼻后滴漏综合征是儿童慢性咳嗽的主要病因。临床上引起PNDs的病因主要有急、慢性鼻炎，急、慢性鼻窦炎，变应性鼻炎，感染后鼻炎，药物性鼻炎及鼻息肉、鼻腔肿物等。 鼻后滴漏综合征不仅引起慢性咳嗽，严重影响生活质量， 还能引起气道反应性增高，引起或加重哮喘，引起气道和肺部疾病，如肺间质炎症、过敏性肺泡炎等。根据PNDS临床症状的主要特点：鼻腔分泌物多、慢性咳嗽、咽异物感，病情易反复且易诱发它病。 l、风寒外袭型症见发热头痛，恶寒无汗，鼻塞、鼻涕奇多、其质清稀白浊、喷嚏，咳嗽频作，吐痰稀白、喉瘁声重，舌苔薄白，脉象浮紧。治以宣肺散寒，缩涕止咳为主。 方药：葶苈大枣泻肺汤和杏苏散加减。涕多明显者加苍耳子、白芷；咳嗽较甚者，加金沸草、紫菀；咳而气急者，去紫苏加麻黄、苏子：宣降肺气；表邪较甚者，可斟酌加防风、羌活；若见气虚者加党参。 2、风热外袭型：症见鼻涕奇多、其质清稀白浊或略黄，部分小儿可见鼻唇沟两旁被涕液长期浸蚀的粉红色糜烂的痕迹，鼻腔粘膜潮红，下鼻道积有浊涕，中鼻道无脓性分泌物挂附，咳嗽，痰稠或黄稠，咯痰不爽，口干，咽痛，发热，汗出，恶风，头痛，舌苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺化痰。 方药：桑菊饮加减。如见涕多明显者加苍耳子、白芷；咳甚者，加鱼腥草、枇杷叶、浙贝母、矮地茶；若热邪较甚，身热口渴明显者，加黄芩、知母、瓜蒌；咽痛明显加射干；若风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、藕节。 3、痰湿上壅：症见鼻涕奇多、其质白浊或略黄，咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘作闷，夜晚痰声漉漉，食纳不佳，四肢乏力，大便溏稀，舌苔白腻，脉象濡滑。治法：健脾燥湿，理气化痰。方用二陈汤加减。如涕多明显者加乌药、益智仁，痰湿较重，痰多，脘闷明显，加苍术、厚朴、苡仁、杏仁之类，以增强燥湿化痰之力；证属寒痰者，加干姜、细辛以温化。 4、痰热上泛：症见鼻涕多、其质黄浊，咳嗽，痰色黄稠而难排出，甚或痰中带血，胸闷，发热口渴，口干，口苦唇面赤，咽痢，大便干燥，小便色黄，舌苔黄腻或黄白相兼，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止涕。方用清金化痰汤。涕多明显者加苍耳子、白芷；肺热壅盛，咳而喘满、壮热、口渴者，去桔梗、陈皮，加金银花、鱼腥草、石膏、葶苈子等清热泄肺。 5、肺肾两虚：症见鼻涕奇多、其质清稀白浊绵绵不断地自淋外溢，咳嗽反复发作，痰涎清稀，气喘胸闷，遇寒加重，头眩，心悸，畏寒，肢体沉重，腰酸困倦乏力，动则汗出，伴心慌心跳不安，头晕目眩，咳甚时二便失禁或兼小便不利，舌苔白润，脉沉滑。治法：补肾纳气，温肺缩涕。方州真武汤和缩泉丸加减。如涕多明显者加乌药、益智仁；咳甚者，可加干姜、细辛、五味子散寒化饮，敛肺止咳；气机不利，胸胁满闷者，加白芥子、旋覆花祛痰降气；短气甚者，加党参益气补虚；人便稀溏者，加干姜温中散寒。 鼻后滴漏综合征是多种上呼吸道疾患引起的综合征。上呼吸道咳嗽感受器受到刺激后即可引起咳嗽。上下呼吸道(上白鼻腔包括鼻窦，下至终末支气管)、胸膜、心包膜、膈、食管、胃、耳道、鼓膜等处皆有咳嗽感受器，其中以喉、气管，特别是气管隆凸的咳嗽感受器最敏感。位于上皮内的咳嗽感觉神经纤维，受机械、物理、化学等因素刺激后产生的冲动沿迷走神经传入纤维传至咳嗽中枢，经过中枢的调整，经迷走神经传出纤维到达相应的效应器，协同产生咳嗽。当这些刺激因素持续存在时，咳嗽的症状亦将持续，并经久不愈。 在诊断鼻后滴漏综合征时我们的体会是其非常容易漏诊、误诊，主要原因在于医生往往只注意上呼吸道(扁桃体、咽)和肺部表现，往往胸片纹理粗深，则诊断为间质肺炎，而忽视下呼吸道的炎症是由上面病灶引起。 要注意观察有无咽部异物感：如不停地清嗓子，伴有东西从后鼻孔流入或滴入喉部的感觉。查体时见咽后壁有黏液样物附着甚至见其下流，或见咽后壁滤泡明显增生而呈鹅卵石样。如有，则提示鼻后滴漏综合征。咳嗽症状明显、有痰，但肺部听诊体征不明显时疑诊鼻后滴漏综合征。鼻后滴漏综合征引起的慢性咳嗽有其特征，咳嗽往往出现在早晨或体征改变时，有时阵咳可持续数分钟至半小时，但往往无夜咳，有痰或脓痰，肺部体征不多。 此外PNDS还是难治性哮喘、顽固性哮喘的重要原因。现在提倡要全面分析病情：有上呼吸道疾病时，要想到有无潜在的(隐性的)下呼吸道疾病(如五官科医生在看鼻疾时要想到有无下呼吸道问题)；当有下呼吸道疾病时，要想到患儿是否上呼吸道也存在问题(如有间质肺炎、哮喘时应考虑是否上呼吸道有变应性鼻炎、副鼻窦炎、腺样体肥大)。因呼吸道本上下相连，上、下呼吸道是人为分开，一个气道本是一种疾病，PNDS就是最好的例子。 PNDS的主症是鼻腔分泌物过多，伴或不伴慢性咳嗽。但以鼻腔分泌物过多为主因，故在治疗时考虑鼻为肺之窍，咽喉为肺之门户与肺密切相关，治疗时不离于肺，亦不止于肺。以宣畅肺气为主，但由于肺为脏腑之华盖，位高居于膈上，药力易达病所，故药宜清扬，所谓“治上焦如羽，非轻不举”即是。再就本病的特征，宜重视化痰敛涕，使痰减涕缩，肺气宣畅，则易于治愈。 同时治疗本病时要考虑肺、脾、肾三脏相关，治疗时要兼顾理肺、健脾、固肾。理肺是指：美肺、清肺；健脾包括化湿、渗湿、燥湿与补脾；固肾以温肾、壮阳为主。 治疗过程一般轻者需2～3个月，有伴变应性鼻炎同时有副鼻窦炎和哮喘多种病因者，则需4～5个月，才能完全控制。