发达国家个体诊所功能定位给我们的参考

发达国家个体诊所的功能定位是如何？给国内怎样的借鉴？ 1、英国 英国实行严格的社区首诊制度，国家卫生服务体系（National Health Service，NHS）包括两部分：基础医疗（Primary Health Care）和医院服务 （Hospital Services），90%的患者接受NHS提供的服务是通过基础医疗服务机构。基础医疗服务机构主要由全科诊所（general practice）构成，提供的服务包括常见病的诊疗、心理咨询以及预防免疫、健康促进等基本的公共卫生服务，一些全科医生甚至还能提供日间手术。全科诊所一般由全科医生自营或合伙经营，拥有诊所的收入分配自主权和用人自主权。全科诊所规模不大，根据英格兰卫生公布的数据，54%的全科诊所全科医生数量在4人及以下，平均每个诊所约5-6名全科医生。 2013年《健康和社会保健法案》开始正式实施，推出新的卫生保健体系 ( health and care system，HCS) ，在英格兰地区建立临床委员会工作组( Clinical Commissioning Groups，CCGs) 负责当地卫生资源规划、服务委托购买、服务提供及支付，决定65%的卫生经费。CCGs成员包括全科医生、护士、专科医生，每个全科医生必须加入CCGs，也就是说，作为诊所负责人的全科医生身兼二职，一方面是初级卫生保健服务的提供方和守门人；另一方面是国民健康服务体系的基金持有者，代表社区居民向医院购买住院和专科医疗服务。英格兰的NHS根据地方CCGs承担的人口数量和其他调节因子（当地年龄分布、健康水平、人口地理位置等）确定经费预算，CCGs再根据居民医疗服务的使用情况支付给医疗服务供给方，全科医生以独立合约人身份为国民健康服务体系提供服务，通过提供合同要求的医疗服务获得相应报酬。 2、美国 美国基层医疗服务机构主要包括：小型和中型的私人诊所、医院门诊部门、社区卫生服务中心以及整合式医疗组织（integrated care systems）。绝大部分的基本医疗服务是由中小型诊所提供的，其中既包括医师独立开业的诊所也有责任制医疗组织（ACOs）的加盟诊所。诊所提供门诊服务和基本公共卫生服务，服务内容包括：家庭医生服务（family medicine）、内科、儿科以及妇产科，这些服务接近门诊服务总量的60%。 私人诊所的开业医生也是居民的家庭医生，通常每名家庭医生服务 2000-2300名居民。美国的医疗保险以私人医疗保险为主，不同保险项目的居 民享受的服务也不同。参加HMO(Health Maintenance Organizations)的居民， 由保险公司指定一名家庭医生，实行严格的转诊制度，未经家庭医生转诊直接到专科医生处就诊的，保险公司将不予报销。参加PPO(Preferred Provider Organization)的居民对其首诊医生和转诊过程的限制相对较为宽松。医疗保险的支付方式包括按服务项目付费（fee-for-service）和按人头付费（capitation payment）。对于个体开业医生通过特殊扣留（Specialty withholds）的措施来激励其履行“守门人”的职责，保险公司将用于支付医生的费用提前扣留 10%-20%，以支付可能发生的转诊费用。 3、德国 德国的卫生系统分为门诊和住院两个部门，门诊服务主要由在私人诊所执业的全科医生和专科医生提供，医院提供的门诊服务只占一小部分。个体开业医生包括全科医生、普通内科医生和儿科医生等，大部分独立开业，还有部分规模较大的联合诊所（joint practices）和医疗中心（medical care units）。90%的德国居民参加了强制性的社会医疗保险（SHI），SHI基金向地方SHI医师协会（Association of Statutory Health Insurance Physicians）拨付定额资金，SHI医师协会以按人头支付和按服务项目付费相结合的方式支付给医生，10%参加商业保险的居民自行支付医疗费用，然后再由保险公司进行补偿。 私人诊所的从业医生接近德国医生总数的三分之一，其中56%为专科医生，44%为全科医生。一直以来，德国并没有严格的“守门人”制度 （Gatekeeper），居民可以自由选择首诊医生。为了控制医疗费用上涨，减少不必要的专科及住院服务，自2007年立法要求健康保险基金必须提供守门人合同（gatekeeper contracts），保险基金通过经济激励吸引居民自愿签约并遵守转诊规则，签约的居民就医时需先到签约家庭医生处，特殊情况确需住院服务的，应由家庭医生出具转诊证明方可接受住院治疗。诊所执业的全科医生经过一系列认证方可成为家庭医生，成为德国卫生系统的守门人，引导居民合理就医，以减少不必要的住院服务。 4、新加坡 新加坡的卫生系统门诊服务和住院服务分工明确，门诊服务主要由基层医疗服务机构提供，其基层医疗服务体系由18家公立综合诊所和2400多家私人诊所组成，综合医院和专科医院提供住院服务，一般不设普通门诊部，只接收基层医疗机构转诊的患者和急诊患者。诊所提供的服务包括：常见病的诊疗、孕产妇和儿童保健、疫苗接种、家庭医生服务、慢性病管理等。综合诊所提供的家庭医生服务只占全国20%，另外80%由私人诊所承担。公立与私立诊所的家庭医生分工明确，公立综合诊所以低收入人群设立为主要服务对象，ZF提供专项补贴，私人诊所家庭医生收费较高，但可提供上门服务。 新加坡实行严格的转诊制度，诊所的家庭医生有效发挥卫生系统“守门人” 的作用，居民首诊需选择家庭医生，若遇到家庭医生不能处理的病情，由医生为其开具转诊信才能转到上级医院。通过家庭医生转诊的患者可享受 10%~20%的优惠，患者若直接到上级医院就诊，则无法享受ZF提供的优惠津贴，并需自己负担高额的医疗费。 5、加拿大 加拿大的医疗保健体系可以分为基层医疗卫生服务和二级医疗卫生服务两个层级。基层医疗卫生服务的提供者以家庭医生诊所为主，二级医疗卫生服务的提供者包括专科医院、护理机构和社区服务机构等。加拿大实行全民强制医保，已经形成全民“公费医疗”的医保制度，所有患者的诊疗费用由省ZF统一支付。家庭医生诊所基本是通过按项目付费的方式获得医保支付，由当地医师协会与ZF协商确定费用标准。近年来，考虑到按项目付费的缺陷，部分地区也开始探索按人头付费和按工资付费等其他付费方式。 家庭医生基本是个体开业医生，作为诊所负责人既提供基本医疗服务，又负责诊所的运营。居民可以自由选择自己的家庭医生，每个家庭医生签约人数一般在1500-2000人，医生可以根据已签约居民数量决定是否接收新的签约对象。加拿大实行严格的分级诊疗，居民转诊需通过家庭医生，家庭医生有效发挥着守门人的作用，在促进公费医保制度顺利进行的过程占据极其重要的地位。 发达国家诊所功能定位对我国的借鉴 ： 一、公办和私立并非基本医疗服务和家庭医生服务的必然属性。无论是以国家卫生服务体系为代表的英国、以商业保险为代表的美国还是以社会 医疗保险为代表的德国，私人诊所都是其基层卫生服务体系的重要组成部分，既提供基本医疗服务也提供基本公共卫生服务，个体诊所的功能定位与我国的社区卫生服务中心和乡镇卫生院并无差异。 二、个体开业形式是典型国家家庭医生主要服务提供模式。在英、美、加等国，全科医学服务发展的初期也是以单独开业(solo practice)和合伙制的全科诊所为主，随着诊所市场份额和全科医生人数的增加，才开始出现大规模的超级诊所(super clinics)和公司化的诊所。 三、私人所有并非导致逐利行为的决定因素，合理的支付方式和有效监管才是规范医疗服务提供行为的有效手段。医保部门通过服务购买的方式代表居民向个体开业医生购买服务，并依靠合理的支付方式激励家庭医生发挥“守门人” 的作用，同时允许居民自由选择签约医生，倒逼医疗服务机构提高服务质量。 四、合理定位混合型医疗服务体系中公办和私立医疗服务机构的角色，才能有效发挥各自的功能。新加坡通过引入私人诊所与公立综合诊所共同承担家庭医生服务的方式，既减轻了公立综合诊所的负担，也有利于满足群众多样化的医疗服务需求，对我国家庭医生制度的发展方向具有一定借鉴意义。