关于胃息肉研究，以及胃息肉与结肠息肉关系

胃息肉是凸向胃腔内的局限于粘膜层及粘膜下层的隆起性病变。胃息肉属于胃部良病变，但有一定恶变的可能性。其临床表现缺乏特异性，主要表现为反酸烧心、上腹痛、腹胀、胃灼烧感、上腹部不适、恶心呕吐、黑便等。胃镜下胃息肉可呈现为球形、半球形、卵圆形、丘形或手指状突起，表面光滑，颜色与周围黏膜相同，伴糜烂或充血者颜色发红、暗淡或呈草莓样。大多数患者都是因为其他消化系统疾病或者于健康体检行胃镜检查的过程中发现胃息肉的。随着胃镜检查在临床上的广泛应用，胃息肉的检出率呈现为逐年上升的趋势。 胃息肉分类上，国内一般依据组织病理学特征（Morson 分类）将其分为增生性息肉、炎症性息肉、错构瘤性息肉、肿瘤性息肉。肿瘤性息肉即腺瘤性息肉又包括绒毛状腺瘤、管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤。国内传统观念认为其中以增生性息肉最为多见，其次为腺瘤样息肉。 土耳其一项纳入了 14240 例患者的研究中亦证明了这个观点，其统计数据表明最常见的息肉类型是增生性息肉(83.9%)，其次是腺瘤性息肉(7.4%)，而西班牙的纳入了 41253 例胃镜检查的研究结论也与之相似，增生性性息肉是最常见的（42.8%），其次是腺瘤样息肉（37.7%）。不过国内也有研究称腺息肉的比例已经超过增生性息肉。意大利的一个利用大型的国家组织病理学数据库来分析胃息肉的临床流行病学的实验，也有着相似的结论。 按大体形态学分类, 目前比较常用的是日本山田分型。它是将胃内隆起性病变按其形态的不同, 分为四型:Ⅰ型：隆起的起势部较平滑而无明确的境界；Ⅱ型：隆起的起势部有明确的境界；Ⅲ型：隆起的起势部略小，形成亚蒂；Ⅳ型：隆起的起势部有明显的蒂部。 胃息肉的临床表现： 胃息肉是发病率最高的上消化道良性肿瘤，大多数单纯胃息肉的患者往往没有症状，而较大的胃息肉可能有一个或多个非典型的临床症状，如上腹部疼痛、反酸烧心、腹胀、恶心等。有一些巨大的靠近幽门部的息肉偶尔亦可见导致幽门梗阻的病例报道。有研究发现当出现腹痛、腹部抑制膨胀、嗳气、反酸、胃肠道症状、恶心、呕吐，完善上消化道钡餐造影、胃镜检查,发现许多消化道症状的胃息肉患者,合并有慢性胃炎、消化性溃疡或非典型增生,癌症等,提示有时症状可能不是息肉本身所致。但是，如果不及时治疗，息肉的数量会增加且存在恶变的可能性，患者在治疗期间会有更大的心理压力，而且频繁的不良情绪会对患者的生活和心理产生严重的影响。 胃息肉癌变的相关因素： 胃息肉大多数为良性的胃粘膜上皮隆起性病变，但亦有癌变的可能性，多数学者认为其癌变与否以及其癌变的几率与其大小、病理类型、数量、部位有着密切的关系。由于胃息肉有着进展为胃癌的潜质，中华医学会消化内镜学分会、中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会在最新的诊断共识中将胃息肉亦归属于癌前病变的范畴。 目前普遍认为，腺瘤样息肉是胃息肉中最具有癌变潜质的，其癌变率可以达到 15.69%-47.00%之多，且术后易复发。WHO把腺瘤样息肉分为 3种，分别是管状腺瘤、绒毛管状腺瘤和绒毛状腺瘤，其分类标准以腺瘤中绒毛成份所占比例作为分类标准，管状腺瘤中绒毛呈所占比例不超过腺瘤总体积的 25%，而绒毛状腺瘤则绒毛成分占总数的 75%以上，绒毛管状腺瘤则是位于两者之间。有资料表明，腺瘤中绒毛所占比例越高，则腺 瘤就越容易发生癌变。管状腺瘤的癌变几率为 4%-4.8%，而绒毛状腺瘤则可高达 29.8%-40.7%。 胃炎性息肉以及胃增生息肉的 DNA 非整倍检出率要显著低于胃癌组，但是相对的胃腺瘤性息肉组的DNA 检测结果则表明，胃腺瘤性息肉 DNA非整倍体的检出率和细胞增殖则是跟胃癌组很是接近，这也可推断出胃腺瘤息肉的 DNA 生物学行为相比炎性息肉即胃增生性息肉而言更加接近于胃癌，也更容易发生癌变。而对于腺瘤性息肉具体癌变的进程，一般学者认为其遵循了“细胞-腺瘤-癌-癌转移”的规律，对于其癌变机制研究相对较为深入，但是由于其恶变过程涉及到多种原癌基因的激活以及抑癌基因的失活，所以具体的发病机制仍未能完全研究透彻。而增生性息肉也被证实有着发生癌变的可能，但要远远小于腺瘤样息肉，其癌变率大约只有 1%左右。 胃息肉大小形态与癌变的关系： 胃息肉的恶变发生率与胃息肉的体积也有着一定的联系。有一项包含了 41例胃息肉的病人的报道称，41 例病人中，胃息肉大于 2cm 的有 5 例，恶变 2 例，而小于 2cm 的 36 例中，无 1 例恶变。息肉的体积越大，发生恶变的概率就会越高。尤其是腺瘤性息肉，国内有研究资料显示，直径＜1.0cm 的腺瘤性息肉恶变率为 1％～10％，而直径＞2cm 的腺瘤性息肉的恶变率达 40％以上。胃息肉的恶性转化与形态结构有关，带蒂息肉的恶变概率相对较低，无蒂息肉的恶变概率则较高。胃镜检查时如果发现胃息肉的表面凹凸不平，呈现为分叶状或者季节装改变，并伴有糜烂出血、色泽异常等现象则提示其发生癌变的可能性颇大，应该提高警惕，取活检已明确此息肉有误早期癌变。 胃息肉的治疗： 普遍认为病理类型确认为腺瘤性息肉的胃息肉患者应积极行内镜下胃息肉切除术，如内镜下无法完成切除，亦可考虑外科手术治疗。而其他类型的息肉一经发现也应该动态观察，因为所有胃息肉都有异型增生的可能性，所以建议患有胃息肉的病人动态复查胃镜。而因为胃息肉的恶性潜质，所以有学者认为，临床上无论良性还是恶性，一经发现则立即切除，进而预防和减少胃癌的发生。一旦胃息肉发生异型增生，特别是中-重度异型增生，则建议患者立即行胃息肉切除术。胃息肉切除的方式亦多种多样，目前主要建议内镜下治疗，包括高频电凝电切、活检钳钳除、尼龙绳套扎、激光、微波灼切法、内镜下粘膜切除术（EMR）以及内径粘膜下剥离术（ESD）等多种方式。对于胃息肉并上消化道出血且内镜治 疗无效或者高度怀疑恶变的病人建议外科手术治疗。对于增生性息肉患者应首先明确患者是否合并 HP 感染，如有 HP 感染，可先行 HP 根除治疗，定期随访，部分患者息肉可能缩小或者消失。胃息肉切除术后的随访问题，国内外学者观点不尽相同。常规认为，对于单发的腺瘤术后的患者，可术后 1 年复查 1 次，如果结果无异常可每 3 年复查 1 次。对于多发腺瘤术后或者腺瘤大于 2cm，伴有不典型增生的患者，可以 3-6 月复查 1 次，若复查无异常则可 1 年 1 次，如果连续两次无异常则可以 3 年 1 次，复查随访时间建议 15 年以上，以避免恶变。 胃息肉与结肠肿瘤的关系： 胃息肉的患者同期完善肠镜检查时往往也会发现结肠息肉的存在，其中腺瘤性息肉也为数不少。所以临床上一旦发现胃息肉的患者往往也会建议同期完善结肠镜检查，治疗胃息肉的同时积极治疗结直肠息肉，这也对结直肠癌发生率的降低起到一定的作用。胃息肉位于上消化道，结肠息肉及肿瘤位于下消化道，两者都是发生在消化道的占位性病变，两者之间存在着一定的关联性。有研究表明，胃息肉是结直肠肿瘤的高危因素之一，所以胃息肉切除的同时建议完善肠镜检查，而这也将明显提高结直肠肿瘤的检出率。HP 感染会导致胃息肉特别是增生性胃息肉的发生，而现在也有研究表 HP 相关性胃炎、胃息肉将会提高结肠癌以及结肠息肉的发病率。胃息肉患者中结肠息肉的发生率明显升高，且腺瘤性发病率明显高于其他类型的患者，由此不难看出，胃息肉是结肠腺瘤的高危因素。所以胃息肉的患者同期完善肠镜检查十分非常有必要的，可以有效地提高肠道息肉、肿瘤的检出率，对防治肠道息肉和肿瘤都有着重要的临床意义。 2014 年一个临床 Mate 分析指出，患有胃息肉的患者结直肠息肉的发生率要明显高于无胃息肉的患者，而且一旦出现胃息肉或者胃部的肿瘤，则 结直肠肿瘤的发病率也会明显升高，并且也强烈建议患有上消化道息肉和肿瘤的病人进行电子结肠镜的筛查，以避免漏诊。也有研究结果显示，单发的胃息肉以及胃底腺息肉的病人之中结肠息肉的发病率明显比没有得过胃息肉的病人高，并且指出这些合并有胃息肉以及肠道息肉的病人中结肠腺瘤性息肉占到了所有患者的 68%，且增生性息肉占所有患者的 25%，而且其中高级别腺上皮内瘤变占到了所有患者的 25%，这也表明了胃息肉的患者患结肠腺瘤性息肉的风险比之无胃息肉患者大大升高。 目前国内外学者诸多研究表胃息肉与结肠息肉确实存在这一定的联系，但其相关的具体机制仍研究较少，大多是因为一下几个方面：首先两者的发生可能都与幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori;HP）的感染有关，幽门螺旋杆菌感染是胃息肉和结直肠息肉中炎性息肉和增生性息肉发生的重要致病因素之一。研究表明，结直肠息肉以及结直肠癌的患者中可以发现幽门螺旋杆菌DNA的存在，并且指出血清学检测出幽门螺旋杆菌抗体阳性的人群中发生息肉以及腺瘤恶变的可能性要比之幽门螺旋杆菌抗体阴性的人群明显升高，而且幽门螺旋杆菌感染相关性胃炎和胃息肉也会在一定程度上增加结肠癌和结肠息肉的风险。所以对于幽门螺旋杆菌感染的胃结直肠息肉患者来说除了积极切除胃肠道息肉之外，还有必要及时的接受规范的根除幽门螺旋杆菌的治疗。其次，有研究表明胃息肉和结肠息肉的产生都与胃泌素有着一定的关系，胃泌素有着调节胃酸分泌、营养胃粘膜的作用，它也能刺激胃肠道粘膜的增生，并且有着促进消化道肿瘤细胞增殖和转移的作用，这些作用在一定程度上都有可能增加胃肠道息 肉乃至胃肠道肿瘤的发病率，有研究表明大肠息肉的患者胃泌素水平也会高于普通人群，提示胃泌素升高可能也是结肠息肉的高危因素之一。